ביטוח בגובה העיניים

מאת: גלית טל, סוכנת ביטוח ופיננסים

ביטוח הוא תחום מאוד מורכב עבור לא מעט א.נשים. מצד אחד אנחנו רוצות להגן על עצמנו מכמה שיותר קטסטרופות, אבל הרבה פעמים אנחנו מרגישות אבודות בסבך המילים והאותיות הקטנות שבפוליסות וחשות לעיתים שיש לנו יותר מידי כיסויים שאנחנו לא צריכות.

בפוסט הזה אסביר מונחים בתחום הביטוח ואת ההבדלים בין הביטוחים השונים על מנת לייצר וודאות בתחום ביטוחי החיים והבריאות.

אפתח בשאלה: מדוע חשוב שנהיה מודעות לביטוחים ולכיסויים שיש לנו?

התשובה מתחלקת לשני חלקים:

1) כדי שלא נהיה בחוסר ביטוח, כלומר שלא נהיה חשופות כלכלית מפני אירועים שונים, אירוע רפואי, מחלה קשה, אי כושר עבודה וחלילה מוות.

2) כדי שנדע שלא קיים לנו כפל ביטוח בתיק ואנחנו משלמות פעמיים ולעיתים שלוש פעמים עבור כיסוי שנקבל ממנו פיצוי רק פעם אחת.

כדי שזה יקרה, אנחנו צריכות למפות ולהכיר את הביטוחים שלנו:

1. נפתח בהכרת סוגי הביטוח הקיימים:

לפני שאסביר את ההבדלים בין הפוליסות השונות חשוב לי לדבר על האבחנה בין פוליסות על בסיס פיצוי ובסיס שיפוי.

פיצוי

•פוליסות על בסיס פיצוי הן פוליסות שנוכל לקבל מהן פיצוי כנגד הצגת חשבוניות או אישור רפואי.

•בפוליסות על בסיס פיצוי מתקבל סכום פיצוי ידוע ומוגדר מראש ללא קשר להוצאות בפועל בהתאם לסכום הביטוח שנרכש בפוליסה.

• בפוליסות על בסיס פיצוי, נוכל לקבל פיצוי כפול ממספר חברות ביטוח (במידה וכמובן קיים כיסוי במספר חברות)

שיפוי

• פוליסות על בסיס שיפוי – מחזירות את מצב לקדמותו

• בפוליסה על בסיס שיפוי חברת הביטוח תעביר את התשלום ישירות עבור המרכז הרפואי, מנתח, בית מרקחת (במקרה של תרופות) או שתחזיר פיצוי עבור תשלום שבוצע, אבל לא מעבר לכך.

• בפוליסות על בסיס שיפוי, לא נוכל לקבל פיצוי כפול ממספר חברות ביטוח.

הכיסויים השונים

בריאות – פוליסה שרוב הכיסויים בה על בסיס שיפוי, תכסה לנו אירוע רפואי בהתאם לכיסויים שרכשנו, תרופות שלא בסל, השתלות, ניתוחים, ייעוצים בדיקות ועוד.

מחלות קשות – פוליסה על בסיס פיצוי, משלמת סכום חד פעמי בגילוי מחלה קשה, בהתאם לסכום שנרכש בפוליסה. (מומלץ לבדוק את סכומי הביטוח).

ביטוח חיים - פוליסה על בסיס פיצוי, תשלם סכום חד פעמי חלילה במקרה של פטירה בלבד מכל סיבה למוטבים בפוליסה בהתאם לסכומי הביטוח שנרכשו בפוליסה.

אובדן כושר עבודה – תשלום במקרה של אי כושר עבודה מעל ל 90 יום.

פיצוי של 75% מהשכר המבוטח.

במידה ויש מספר פוליסת של אובדן כושר עבודה יש לבדוק את סכומי הביטוח, כי לא יתקבל פיצוי מעבר ל 75% מהשכר בפועל, ולכן יש לוודא שאתן לא משלמות לשווא עבור ביטוח עודף.

תאונות אישיות - פוליסת על בסיס פיצוי משלמת סכומים חד פעמיים במקרה של מוות מתאונה, נכות מתאונה, שברים וכוויות בהתאם לסכומי הביטוחי שנרכשו בפוליסה.

סיעוד – פוליסה על בסיס פיצוי, תשלם פיצוי חודשי עבור מבוטח במצב סיעודי מצב שאדם לא יכול לבצע 3 פעולות בסיסיות מתוך 6 פעולות. לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות.

הפיצוי החודשי ישולם בהתאם לסכומים שנרכשו בפוליסה.

קיימות פוליסות עם פיצוי ל- 5 שנים

ופוליסות עם תקופת המתנה של 5 שנים, כלומר שיתחילו לשלם רק לאחר 5 שנים ולכל החיים.

**חשוב לציין שפוליסות הסיעוד הפרטיות הופסקו לשיווק ב- 10/19

הפוליסה היא חוזה ומבוטחות שרכשו את הפוליסה היא תישאר בהתאם לתנאי הפוליסה שאיתם נרכשה הפוליסה.

2. איך נדע איזה כיסויים קיימים לנו ובאיזה חברות ביטוח?

את המידע בקשר לכיסויים הקיימים אפשר למצוא באופן עצמאי דרך "כניסה למבוטחים" בהר הביטוח.

• מומלץ להוציא העתקי פוליסה מהאיזור האישי בחברות הביטוח, לבדוק סכומי ביטוח בפוליסת מחלות קשות, ביטוח חיים, אובדן כושר עבודה.

• לבדוק שכל הכיסויים הרצויים קיימים שאין לנו עודף/חוסר.

• לבדוק שכל בני המשפחה מבוטחים ולא פספסנו כיסוי עבור אף אחד.

3. אחרי שהכרנו את הביטוחים ואיזה ביטוחים יש לנו, אציין מה צריך לבדוק, כדי שיהיה לנו תיק ביטוחי בריאות אופטימלי

א) שיש לנו את כיסויי הבסיס שלא קיימים בקופת חולים. מדובר על תרופות שלא בסל הבריאות, השתלות, טיפולים מיוחדים וניתוחים בחו"ל.

ב) שנוכל לקבל החזרים באופן שוטף בהתאם לצורך שלנו.

ניתן לקבל החזרים מפוליסות הבריאות עבור התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות, בדיקות הריון, טיפולי פיזיותרפיה, החזרים עבור טיפולי רפואה משלימה וטיפולים להתפתחות הילד.

כיצד ניתן לקבל החזרים?

• ראשית לבדוק האם קיים לכן את הכיסוי הרלוונטי בפוליסה עבור ייעוץ ובדיקות, רפואה משלימה, התפתחות הילד.

• עליכן לבקש הפניה מרופא משפחה/ילדים עבור הטיפול/בדיקה הרלוונטיים, לשמור חשבוניות, וסיכום פגישה/ייעוץ.

• להגיש תביעה לחברת הביטוח לבקשת החזר כספי, ניתן להגיש דרך סוכנ.ת הביטוח או באופן עצמאי.

ג) לבדוק שיש לנו את הכיסויים הביטוחיים הנחוצים לנו ולא מעבר. לדוגמא, אם אנחנו לא צורכות טיפולי רפואה משלימה וקיים לנו את הכיסוי הזה, ניתן להסיר את הכיסוי, ולא לשלם על כיסוי שהוא מיותר עבורנו.

ולהיפך, אם את צורכת טיפולי רפואה משלימה, בדקי שקיים לך את הכיסוי בתיק כדי שתוכלי לקבל החזרים.

ד) האם יש לנו החרגה כלשהי בפוליסה?

החרגה היא כל בעיה רפואית שכתובה בפוליסה בגין מצב רפואי קודם שבגינה לא יהיה כיסוי ביטוחי.

דוגמא להחרגה מתוך פוליסה קיימת עבור מצב רפואי קודם

במקרה הזה ברכיב תרופות שלא בסל, לא יהיה כיסוי לגב תחתון, פיברומיאלגיה ובעיות נפשיות.

כלומר אם המבוטח יצטרך תרופה שלא בסל עבור אחת מהבעיות הרפואיות הקיימות לא יהיה כיסוי ביטוחי, יהיה כיסוי רק עבור בעיה רפואית חדשה חלילה.

טיפ חשוב!

דעי שבמידה וקיימת לך החרגה כלשהי בנספח ייעוץ ובדיקות ישנן 2 חברות ביטוח שנכון לכתיבת פוסט זה יוכלו לקבל אותך לכיסוי ייעוץ ובדיקות ללא חיתום רפואי.

(צפויה להיות רפורמה בשוק ביטוחי הבריאות לקראת 12.22, לכן מציינת שהתנאים העתידיים עשויים להשתנות)

לכל מי שבעלת פוליסה קיימת הרפורמה כמובן לא תשפיע.

חשוב לי לדייק

שלא ניתן להצטרף לכיסוי ייעוץ ובדיקות בלבד, ויש לשלב אותו עם פוליסה בסיסית כלשהי, במידה והתקבלת לכיסוי תוכלי לתבוע גם עבור הבעיה הקיימת בנספח עבור ייעוצים ובדיקות.

לכן חשוב לדעת האם ישנה החרגה בפוליסה או לא, ואם כן, עדיין יש נספח שבו תוכלי לשפר את התנאים.

ה. האם יש לנו כפל ביטוח?

אחד הדברים שחשוב להבין כדי להימנע מכפל ביטוח הוא את ההבדל בין פוליסת פיצוי לפוליסת שיפוי.

לאחר שהסברתי בהרחבה על ההבדלים, בסעיף 1, ובדקתן את התיק שלכן בהר הביטוח ובמידה וראיתן שיש כפילויות בפוליסות על בסיס שיפוי, בדקו איזה כיסוי נרחב יותר, ויתכן שתוכלו לוותר על פוליסה מסוימת.

במידה ויש לכן כפילויות בפוליסות על בסיס פיצוי (ביטוח חיים, מחלות קשות, תאונות אישיות, סיעוד) יש לבדוק את סכומי הביטוח, ולהחליט האם להשאיר את כל סכומי הביטוח או לוותר על סכום מסוים בהתאם לצורך הביטוחי שלכן, מצב משפחתי ועוד.

מזכירה, שבפוליסות על בסיס פיצוי מקבלים פיצוי מכל חברות הביטוח.

חשוב חשוב!

לפני ביטול פוליסה/כיסוי מסוים ממליצה להיוועץ עם איש.אשת מקצוע או עם סוכנ.ת הביטוח שלכן לפני קבלת החלטה לשינוי/ביטול.

מקווה שהפוסט עזר לכן להבין יותר על הביטוחים השונים ואם יש לכן עדיין שאלות, ממליצה להיעזר באיש.אשת מקצוע מהתחום.

כתבה: גלית טל, ב- SPESHELIST מרכז נשות המקצוע של עוברות ושוות; סוכנת ביטוח פנסיוני ופיננסים; בעלת רישיון סוכן פנסיוני מטעם משרד האוצר